רק בריאות: אילו תרופות נכללות בביטוח בריאות פרטי?

בעיות רפואיות בדרך כלל צצות באופן לא צפוי, ולכן אין לנו דרך להיערך אליהן מראש. בנוסף, ישנן תרופות רבות המצויות מחוץ לסל הבריאות, אשר השימוש בהן יקר ועשוי להגיע לעתים לעשרות ומאות אלפי שקלים. בתוך כך, אנשים רבים רוכשים ביטוח בריאות פרטי, כדי שבעת צרה יוכלו לעמוד בהוצאות הנדרשות ולקבל את הטיפול המתאים להם. מה נכלל בביטוח הבריאות הפרטי ומה חשוב לדעת עליו?

 

ביטוח בריאות – למה זה חשוב?

טיפולים רפואיים מיוחדים או תרופות שאינן בסל התרופות אי אפשר למצוא על מדף במקומות כמו בית מרקחת. לכן, ישראלים רבים רוכשים, נוסף לביטוח הרפואי המשלים, גם ביטוח רפואי פרטי. זוהי למעשה פוליסת ביטוח מאחת מחברות הביטוח בארץ, אשר אמורה לספק כיסוי רפואי מקיף יותר מאלו שמספקים הביטוח הממלכתי והביטוח המשלים.

 

מה מגיע לי?

פוליסות ביטוח נתונות תחת פיקוח, ומתוך כך הן צריכות לספק מספר תרופות:

  1. תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הישראלי אך מאושרות באחת מן המדינות המוכרות: ישראל, קנדה, ארצות הברית, שוויץ, ניו זילנד, אוסטרליה, איסלנד, נורבגיה ו/או מדינות חברות האיחוד האירופי לפני שנת 2004.
  2. תרופות הנכללות בסל הבריאות, אך למצב רפואי שונה מזה שהמבוטח מצוי בו.
  3. תרופות אונקולוגיות המיועדות למצב רפואי שונה מזה שהמבוטח מצוי בו.

 

נוסף לאלו, חברות ביטוח מסוימות כוללות בפוליסת הביטוח גם "תרופות מיוחדות":

  1. תרופות יתום למחלות נדירות
  2. תרופות Off-Label, שהן תרופות שלא אושרו לשימוש הנדרש אך הוכחו כיעילות לטיפול במצב הרפואי בו מצוי המבוטח.
  3. תרופות בהתאמה אישית, שהן תרופות שניתן לייבא באופן אישי בעבור המבוטח באם התרופה נמצאה יעילה לטיפול במצבו הרפואי תוך התייחסות להתאמה גנטית, או כי נקבע ע"י רופא בכיר כי היא יעילה לטיפול במצבו הרפואי תוך התבססות על שני מאמרים רפואיים מקובלים וכי התועלת שבלקיחתה עולה על הסיכון שכרוך בכך.

כמו כן, חלק מחברות הביטוח מציעות פוליסות עם "השלמות" ממוקדות יותר, למשל – פוליסת תרופות, פוליסת מחלות קשות, פוליסת ניתוחים ועוד.

בנוסף, ישנן גם תרופות שאינן נכללות בפוליסות הביטוח, דוגמת תרופות ניסיוניות, טיפול בבעיות שיניים, סיבוכי הריון, טיפולי פוריות, רפואה מונעת, אסתטיקה וכדומה.

 

איך זה עובד?

פוליסת הביטוח נועדה, מעבר לכיסוי הכספי, לספק למבוטח בדיקות וטיפולים מיוחדים תוך מינימום התעסקות ובירוקרטיה.

סוכני הביטוח מלווים בדרך כלל את המבוטח כבר בשלב ההצטרפות ודואגים להצהרת בריאות ראשונית, יסודית ומלאה, וזו במטרה למנוע תביעות עתידיות לביטוח.

לעתים חברת הביטוח תשלם לספק באופן ישיר, ולעתים התגמול יינתן למבוטח כהחזר כספי. תקרת הביטוח משתנה בין החברות השונות, ונעה בין כיסוי מלא לתרופות בעלות עשרות אלפי שקלים, ועד למימון טיפולים ובדיקות של כ- 2 מיליון שקלים לכל תקופת הביטוח, בהתאם לצורך ולנסיבות כמובן. ההשתתפות העצמית לתרופות מחוץ לסל תסתכם בד"כ בכמה מאות שקלים, בטווח שבין 5%-15% מעלות התרופה למבוטח, או בסכום קבוע שסוכם בפוליסה מלכתחילה, ללא קשר לעלות התרופה.

 

אפשר גם לבד?

אפשר להגיש תביעה לביטוח באופן עצמאי, אך מומלץ לערב, לפחות בהתחלה, את הסוכן ממנו נרכשה פוליסת הביטוח. הפוליסות מלאות בחוקים, נהלים ואותיות קטנות, שלסוכן יהיה הרבה קל להתמודד עמן, משמע קיצור התהליך והגדלת הסיכויים להצלחה.

 

לסיכום

למרות שקיים ביטוח רפואי ממלכתי, ישראלים רבים מעדיפים לרכוש ביטוח בריאות נוסף באופן פרטי בכדי לקבל מענה רפואי הולם למצבי קיצון. תנאי הפוליסות משתנים במעט מחברת ביטוח אחת לשנייה אך ככלל הם כוללים תרופות מחוץ לסל, או תרופות המיועדות למצבים רפואיים השונים מזה של המבוטח. הביטוח מספק כיסוי כספי נרחב עם דמי השתתפות עצמית נמוכים יחסית, ומהווה רשת ביטחון למקרים רפואיים קיצוניים שעשויים להתרחש.

 

כדורים בגדלים שונים

המאמר עזר לכם ?
שתפו בקליק עם החברים
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email